Екатерина Шереметьева: своевременно начатая МГТ может отсрочить развитие сахарного диабета 2-го типа

– Какое влияние МГТ может оказывать на углеводный обмен у женщин при менопаузе?

– В периоде менопаузы частота сахарного диабета 2-го типа (СД 2) существенно возрастает: в возрасте 50—54 лет она составляет 4,2%, а к 55—59 годам достигает уже 9,4%, что вдвое выше, чем в репродуктивном периоде. В сочетании с глобальным трендом на рост распространенности ожирения и старения населения подобные тенденции составляют по сути «метаболический шторм».

Само определение «менопаузальная гормональная терапия» может ответить на поставленный вопрос: она призвана частично восполнить дефицит половых гормонов, используя минимально оптимальные дозы гормональных препаратов — с целью улучшить общее состояние пациентов, купировать климактерические симптомы, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений, — которые не сопровождаются побочными эффектами.

По данным крупного метаанализа, объединившего 107 исследований, МГТ снижает риск развития СД 2 на 30% (ОР = 0,7; ДИ 95% = 0,6—0,9). У женщин с диабетом на фоне МГТ происходит снижение гликемии и индекса инсулинорезистентности HOMA-IR, улучшается липидный профиль, снижаются показатели артериального давления, а также степень абдоминального ожирения. При этом ни на фоне монотерапии эстрогенами, ни комбинированной МГТ у женщин с СД 2 не отмечено увеличение риска сердечно-сосудистой смертности.

– Расскажите об основных принципах назначения МГТ (старт, продолжительность).

– При выборе МГТ врач должен соблюдать принципы современной концепции персонализации менопаузальной гормональной терапии.

1. Начало системной МГТ необходимо рассматривать у женщин моложе 60 лет и с длительностью постменопаузы менее десяти лет. Оптимальное время для старта — период пери- и ранней постменопаузы. Отсутствуют возрастные ограничения при назначении локальной терапии эстрогенами (эстриолом) симптомов ГУМС.
2. Терапевтическая цель должна заключаться в использовании наиболее подходящей минимальной эффективной дозы МГТ в соответствии с целями лечения.
3. Индивидуализация МГТ (выбор дозы, лекарственной формы препарата, его состава, режима использования) проводится с учетом возраста пациентки, стадии репродуктивного старения, гинекологических заболеваний, коморбидных состояний, предпочтений женщины.
4. Наличие показаний к назначению МГТ и отсутствие противопоказаний.
5. Применение МГТ требует периодической коррекции дозировок в зависимости от стадии репродуктивного старения, возраста, эффективности и переносимости лечения. По мере увеличения возраста пациентки и длительности постменопаузы целесообразно снижать дозу.
6. Мониторинг лечения и регулярная (не реже одного раза в год) переоценка польза/риск. Длительность терапии определяется целью терапии и балансом польза/ риск.
7. При выборе МГТ учитывается профиль безопасности составляющих компонентов.

– Какие виды и формы МГТ предпочтительны для пациенток с нарушениями углеводного обмена?

– МГТ может оказывать положительное влияние на композиционный состав тела, однако значимого снижения веса не отмечается. Своевременно начатая терапия может отсрочить развитие СД 2. Совместно с применением МГТ у женщин с ожирением рекомендуется проводить образовательные беседы с целью коррекции привычного образа жизни. У пациенток с СД 2 предпочтительна пероральная МГТ. При наличии противопоказаний к пероральному приему или повышенного риска тромбозов, возможно использовать трансдермальные формы МГТ.

Важно отметить, что МГТ имеет положительный эффект на гликемический профиль как у женщин без сахарного диабета, так и у женщин с СД 2.

– Насколько важен состав комбинированной МГТ при нарушениях углеводного обмена? Каким компонентам следует отдавать предпочтение?

– При СД 2 допустим любой вид МГТ при отсутствии противопоказаний. Но при назначении комбинированной МГТ важно учитывать метаболические эффекты гестагенного компонента.

Для обеспечения максимальной пользы от терапии следует остановить выбор на прогестагенах с нейтральным воздействием на метаболические процессы (микронизированный прогестерон, дроспиренон, дидрогестерон). При ожирении и нарушениях углеводного обмена нежелательно назначать препараты с остаточной андрогенной и глюкокортикоидной активностью, предпочтение отдается метаболически нейтральным прогестагенам.

– Какие относительные противопоказания существую к МГТ?

– Рекомендовано врачу-акушеру-гинекологу, в соответствии с клиническими рекомендациями, учитывать наличие относительных противопоказаний к МГТ с целью оценки рисков лечения для решения вопроса о возможности ее назначения, а также для индивидуального подбора типа, режима, дозы и пути введения МГТ:

• длительность постменопаузы более десяти лет на момент старта МГТ; курение; ИМТ ≥30 кг/м²;
• отягощенный семейный анамнез по венозным тромбоэмболиям (ВТЭ); повышенный риск рака молочной железы; отягощенный акушерский анамнез (наличие артериальной гипертензии, преэклампсии, гестационного диабета, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• мигрень, неконтролируемая артериальная гипертензия, коллагенозы, эпилепсия, наличие миомы матки, эндометриоза.

– Есть ли абсолютные противопоказания к назначению МГТ?

– Существуют состояния, когда назначение МГТ категорически не рекомендуется. Это так называемые абсолютные противопоказания, сформулированные в клинических рекомендациях «Менопауза и климактерическое состояние»:

• кровотечение из половых путей неясного генеза (требуют дообследования и лечения, определение противопоказаний к МГТ или их отсутствие);
• рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе); диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования (эндометрия, яичников, матки);
• острые и хронические заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных проб печени), в том числе злокачественные опухоли печени;
• тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения);
• генетические тромбофилии высокого риска (дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S), антифосфолипидный синдром, наличие миомы матки с субмукозным расположением узла; наличие полипа эндометрия;
• аллергия к компонентам МГТ; кожная порфирия;
• прогестагензависимые новообразования (например, менингиома) — для гестагенов.

Таким образом, подходя к назначению МГТ у женщин с нарушениями углеводного обмена, мы вооружены четкими принципами, обширной доказательной базой и осознанием того, что метаболический шторм не фатален, когда в руках врача есть персонализированные инструменты гормональной и немедикаментозной коррекции. Сочетание разумной МГТ, модификации образа жизни и междисциплинарного контроля способно изменить метаболический прогноз наших пациенток, привнося в их зрелые годы здоровье и качество жизни.